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Niños
NombreApellido	Fecha de Nacimiento	Preocupaciones sobre la Salud o el Desarrollo

Pre-Examinación de la Elegibilidad
Estampillas de Comida		DHS Asistencia en Efectivo		Pago del Cuidado de Niños (ERDC)		Seguro Social
Entrenamiento para Trabajo		Los dos padres trabajan en agricultura		WIC		OHP
Desempleo
51% del total de los Ingresos es de Agricultura
La familia completa ha emigrado para trabajar en la agricultura en los últimos 24 meses
Ingreso Anual $
Número de Dependientes en la Familia:
Verificacìon (Escribe el nombre del color en el rectangulo): Rojo Verde Azul Amarillo Naraja Rosa